醫療保險

本公司員工屬于駐外人員，應遵從駐外人員保險政策。與轄區內參保人員的主要區別在于屬于異地就醫人員，不發(fā)放醫療卡。其他享受條件相同。

一、基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃分為社會(huì )統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)。

籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診醫療費和住院費用個(gè)人負擔部分。統籌基金用于支付住院醫療費用和需長(cháng)期門(mén)診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費用。

人帳戶(hù)核算：

由職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費和單位繳納的醫療保險費中的一部分構成。在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)。

用人單位繳納的醫療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶(hù)。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個(gè)人繳費的2%共為3.2%)；31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個(gè)人繳費的2%共為3.4%）；46周歲以上的劃入1.6%（加上個(gè)人繳費的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費用為計算基數，按3.8％的比例劃入個(gè)人帳戶(hù)。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數。

會(huì )統籌基金核算：用人單位繳納的基本醫療保險費以上規定的比例劃入個(gè)人帳戶(hù)后，其余部分進(jìn)入社會(huì )統籌基金。

4、個(gè)人賬戶(hù)的管理

參加基本醫療保險的職工個(gè)人帳戶(hù)由醫療保險經(jīng)辦機構統一管理。醫療保險經(jīng)辦機構為每一參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)及設立醫療保險號碼。個(gè)人帳戶(hù)使用醫療保險IC卡，通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )系統管理，是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的憑證之一。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸參保人員所有，專(zhuān)用于本人的醫療支出，可以結轉下年度使用、跨統籌地區轉移和繼承，但不得提取現金或挪作他用。

異地就醫人員，不發(fā)放醫療保險IC卡，每一年以現金形式結算一次，發(fā)給個(gè)人。

異地安置和駐外地人員住院就醫必須注意以下事項：

必須在指定的定點(diǎn)醫療機構就醫，在指定的醫院以外就醫住院的不予報銷(xiāo)。

從入院時(shí)間開(kāi)始，在24小時(shí)內（節假日順延）必須告知開(kāi)發(fā)區保險所，提供病人單位、姓名、住院醫院名稱(chēng)、病區、床位等基本信息備案，并由相關(guān)人員及時(shí)辦理《未持卡住院登記表》（下載專(zhuān)區能下載）。對于因病情危及生命，急需住院而來(lái)不及告知的，可在入院后3日內（節假日順延）告知開(kāi)發(fā)區保險所，將基本信息備案。未到開(kāi)發(fā)區保險所辦理《未持卡住院登記表》備案的不予報銷(xiāo)。

參保人出院后，必須在出院日起60天內把報銷(xiāo)材料上報到開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險所報銷(xiāo)，超出者將不予受理。

   報銷(xiāo)材料如下。

   a：住院病歷復印件（必須包括首頁(yè)、醫囑、出院小結等）；

   b：出院診斷證明；

    c：治療明細單（加蓋公章）。如果沒(méi)有明細單，必須出具住院處方（標明藥品單價(jià)），注明治療明細、檢查明細等（由醫院出具）；

    d：原始有效票據；

    e：醫療保險證；

    f：《未持醫療IC卡住院登記表》（本人留存）；

g:根據具體情況需要提交的其他材料。


職工基本醫療保險待遇

  （一）、門(mén)診醫藥費

參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門(mén)診醫療費和藥費，從個(gè)人帳戶(hù)中支付，不足支付的由個(gè)人負擔。少數需長(cháng)期門(mén)診治療的特殊疾病，可由統籌基金按規定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

（二）、住院費用

統籌基金支付住院醫療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為統籌地區上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統籌地區上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統籌地區定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，由個(gè)人支付起付標準的醫療費用，超過(guò)起付標準的部分，由統籌基金和參保人員按規定的比例支付。

起付標準劃定。

參保人員每次住院醫療費的起付標準按不同級別醫療機構分別確定。在職職工三級醫療機構600元、二級醫療機構500元、一級和未定級醫療機構400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內二次以上（含第二次）住院的起付標準，在上述規定基礎上依次降低100元。

繳費年度內最高支付額度。

用人單位及其職工從參加基本醫療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫療保險費用計算年度。在年度內，統籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

超支部分

保人員住院醫療費用，超過(guò)起付標準以上的部分，統籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。

非轄區內醫療

參保人員因公出差或法定假期和探親期內在異地急診住院發(fā)生的醫療費用，憑異地鄉鎮以上公立醫療機構的醫療費用有效單據、出院手續及用人單位證明（附出差旅行報銷(xiāo)憑證復印件），按基本醫療保險有關(guān)規定報銷(xiāo)，其醫療費用個(gè)人先自付10%后，余下部分統籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。

5、特殊檢查費用管理

參保人員在本統籌地區住院期間確需實(shí)施特殊檢查、特殊治療，且符合河北省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳《關(guān)于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見(jiàn)》中“基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍”的，年內首次進(jìn)行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統籌基金支付70%；年內以后每次自付40%，統籌基金支付60%。轉往統籌地區以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個(gè)人自付比例相應提高10個(gè)百分點(diǎn)。

三、員工不予享受醫療保險的情況

（一）違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫療費用和供養直系親屬的醫療費用，按有關(guān)規定辦理，基本醫療保險基金不予支付。

（二）超出規定的診療、服務(wù)和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。參考《河北省基本醫療保險診療項目范圍》、《河北省基本醫療保險藥品目錄》、《廊坊市城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準管理暫行辦法》以及相應的管理規定。

單位參加基本醫療保險前發(fā)生的醫療費用由原單位、原渠道解決。

公出國或者赴香港、澳門(mén)、臺灣地區期間發(fā)生的醫療費用，超過(guò)本統籌地區病種平均醫療費用部分由派出單位支付，基本醫療保險基金不予支付。

3、轉診制度

嚴格轉診轉院審批制度。參保人員因病情嚴重確需轉診轉院治療的，應按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續。轉診轉院人員在本統籌地區以外發(fā)生的住院醫療費用個(gè)人先自付15％后，余下部分再按統籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。凡未經(jīng)批準私自轉診轉院所發(fā)生的醫療費，醫療保險基金不予支付。

注意一：在本轄區住院時(shí)，因病情需要確須轉院進(jìn)一步治療的，必須逐級轉院，如果需要轉到外地住院的必須到本轄區三級甲等以上醫院辦理轉院，轉院住院的醫院必須是三甲及三甲以上級別的，并且是當地醫療保險的定點(diǎn)醫療機構，轉診轉院限定在天津、北京地區。

注意二：參保人應該在醫院的醫?？祁I(lǐng)取《轉診轉院申請表》或到保險所領(lǐng)取。必須在轉院前將辦好的申請表報到保險所，經(jīng)批準備案后方可轉診轉院。對于因病情危及生命，急需轉診轉院而來(lái)不及辦理申請的，可在轉院后3日內（節假日順延）到開(kāi)發(fā)區保險所補辦轉診轉院申請。未經(jīng)開(kāi)發(fā)區保險所批準備案，私自轉診轉院的，不予補辦轉診轉院申請和報銷(xiāo)相關(guān)費用。

注意三：參保人出院后，必須在出院日起60天內把報銷(xiāo)材料上報到開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險所報銷(xiāo)，超出者將不予受理。

注意五：報銷(xiāo)材料如下：

     a：住院病歷復印件（必須包括首頁(yè)、首次病程、醫囑、出院小結等）；

     b：出院診斷證明；

     c：《轉診轉院申請表》（本人留存）；

     d：治療明細單(加蓋公章）。如果沒(méi)有明細單，必須出具住院處方（標明藥品單價(jià)），注明治療明細、檢查明細等（由醫院出具）；

     e：原始有效票據；

     f：醫療保險證和醫療保險IC卡；

     g：根據具體情況需要提交的其他材料。